石榴云/新疆日报记者 苏璐萍
家庭医生身后跟着大医院专家，体检机里藏着人工智能，降压药方配上了八段锦教程……新疆家庭医生签约服务正从“有”向“优”跨越，从“单打独斗”向“组团服务”转变，从“治病开药”向“全周期健康管理”升级。5月19日是“世界家庭医生日”，让我们走进不断“破壳”的新疆家庭医生，看看他们的服务有哪些变化。
大医院“种”人才
5月15日午后，乌鲁木齐市沙依巴克区永丰镇永丰村卫生室，村医卢治宏刚放下饭碗，便有村民前来就诊。农忙时每天接诊约50人次，村民认他，因为医术，而这医术背后，是自治区第三人民医院的帮扶。
永丰镇距乌鲁木齐市区20余公里，居住着不少农牧民。过去，常见病想在基层解决，卡在医生紧缺、能力不足上。2025年，自治区发布《优质医疗卫生资源下沉基层帮扶工作清单》，明确上级医院引导医生加入家庭医生队伍。 三甲医院专家不再只是偶尔下来坐诊，而是正式编入永丰镇的家庭医生团队。
“每个团队里都有一名专家。”卢治宏说，编入他们团队的是自治区第三人民医院中医科主任杜远生。每周二，杜远生在卫生院坐诊带教，随后进村处理复杂病情。遇到行动不便的慢病患者，两人一起上门，从药方调整到针灸手法，辨证施治。专家成了家庭医生最信赖的“活教材”。
2026年，自治区印发《提升家庭医生签约服务感受度三年行动实施方案》，要求医联体上级医院专科医师下沉，组建“全专联合”门诊，探索长效人才支持机制。永丰镇中心卫生院负责6个行政村和1个社区，村医能做基本的慢病随访，但做不了深层的药物调整；乡镇医生对高危高血压、糖尿病并发症也常常拿不准。三级医院专家下沉后，带教基层医生，一点点缩短与大医院的水平差距。
糖尿病足是山区牧民最棘手的慢病并发症。“有些患者患病多年，创面一块一块地溃烂。”卢治宏说。杜远生给出中医方案：中药内调配合针灸外治。在他的指导下，一个个长期不愈的创面渐渐愈合，控制效果愈发理想。如今，卢治宏团队更注重心理抚慰：“中医看病要多花时间聊天。你给他说道说道，心情好了，再用点药，恢复得快一些。”
“以前得了慢性病，总因为没人指导随便停药。”永丰村村民王喜说，“如今专家定期随访，教我怎么管理健康，心里踏实多了。”
数智化“织”闭环
5月17日，在莎车县艾力西湖镇卫生院慢性病一体化门诊，村民努尔敦·马木提在家庭医生阿迪拉·玉苏普的引导下使用智能健康检测一体机，几分钟便完成了血压等基础指标测量。
几乎同一时间，慢病一体化门诊的系统里实时更新了她的体检数据和个人电子健康档案。家庭医生根据指标变化，对比历史档案，给出了专业的用药及运动饮食指导。
“以前看病要排队做检查，等结果出来再找医生开药，一趟下来得半天时间。现在从检查到取药，十几分钟就搞定了，很高效。”努尔敦说。
近年来，针对基层慢病管理在数据互通、随访连续性、健康管理主动性等方面存在的短板，自治区强化数智赋能，着力提升服务质量和效率。自治区卫生健康委联合多部门推动“人工智能+医疗卫生”，并将其应用于慢病协同管理。
“慢病一体化门诊不单是一个科室，它背后是一套靠数据和智能技术撑起来的系统。”莎车县医共体党委委员、艾力西湖镇卫生院副院长阿力木江·伊米提介绍，简单讲，就是把信息打通，让人工智能帮忙出主意，还能远程查看患者的健康情况，实现医防融合、镇村联动、智慧赋能、一站式服务。
据粗略统计，自慢病一体化门诊建立以来，高血压、糖尿病等慢病的规范管理率和控制率明显提高，因病情加重而不得不住院的人数大幅减少。
建设慢病一体化门诊的同时，新疆部分地州市积极探索深化互联网签约服务。特克斯县通过蚂蚁阿福平台，推动AI技术融入基层医疗服务。群众通过手机APP即可完成线上实名签约，并享受AI诊室提供的智能预问诊、体检报告解读等便捷服务。当地正积极推动家庭医生服务与全民健康体检全链条贯通，依托体检数据逐步形成“体检发现问题—家庭医生干预控制”的闭环管理，为群众提供更加智慧、连续、主动的健康守护。
新处方“改”习惯
5月14日清晨，洛浦县多鲁镇塔吾尕孜村村委会大院里响起舒缓的音乐。几位村民在家庭医生团队的带领下缓缓抬手、弯腰、转身……晨光洒在他们身上，八段锦的动作虽不算整齐，却格外认真。
这不是一场普通的健身活动，而是洛浦县家庭医生团队为慢病患者量身定制的“运动处方”现场。
根据国家相关要求，家庭医生要为居民提供运动健身、饮食营养等非药物处方。在定期入户随访，上门做健康宣教、慢病管理、日常问诊的同时，洛浦县的家庭医生团队还根据居民身体情况，开具专属运动、饮食处方，指导科学锻炼。
“以前，很多农民觉得在田里干活就是锻炼，这其实是误区。”家庭医生艾斯麦提·扎科尔说，每个人都要根据自身情况，进行不同的运动——有人需要增强心肺，有人需要拉伸关节，不能一概而论。他们把这些传统养生操融入慢病管理：针对高血压，推荐八段锦等低强度有氧运动，帮助降压、改善心率；针对糖尿病，要求饭后不能马上坐着，要进行20至30分钟的中等强度快走，同时量化时长，预防跌倒。
村民吐送江·穆萨患有高血压，常年高盐油腻饮食。自签约家庭医生后，在艾斯麦提引导下，他规律服药、控制饮食、练习八段锦，血压明显得到控制。为更好地督促吐送江，艾斯麦提还将他的女儿拉进村里的健康微信群，定期推送减盐减糖提示、节气养生知识。“现在有人管着，身体好了，人也精神了！”吐送江说。
下一步，自治区将继续扩大家庭医生非药物处方的覆盖面，让“防病于未然”的理念扎根农牧区。
责任编辑：刘豪
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